La Constitución Nacional cumplió recientemente treinta y cuatro años de vigencia. Además de organizar el funcionamiento del Estado y limitar el ejercicio del poder político, también define derechos que los ciudadanos esperan que el Estado garantice.
Torsten Persson y Guido Tabellini muestran que las reglas constitucionales generan incentivos e influyen en los resultados económicos de los países. Aunque es difícil aislar el efecto preciso que pudo tener la Constitución en la economía nacional, vale la pena reflexionar sobre el acceso efectivo a los derechos que establece.
Al respecto, es necesario distinguir entre los enunciados aspiracionales y operativos de una constitución. Los primeros buscan expresar una visión de la sociedad hacia la cual avanzar. Los operativos establecen reglas concretas para el funcionamiento del Estado, como la fecha límite para presentar el proyecto de presupuesto al Congreso o la exigencia de que los impuestos solo puedan crearse mediante leyes.
En la práctica, toda constitución combina expresiones aspiracionales y operativas. En el fondo, refleja un balance entre lo que se quiere y lo que realmente se puede hacer. El reconocido abogado norteamericano Cass Sunstein advierte que, cuando una constitución promete más de lo que el Estado puede ofrecer, puede terminar generando frustración en la gente.
El derecho a la salud ilustra bien esa tensión. El artículo 68 de la Constitución Nacional dispone que nadie será privado de la asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades y para recibir atención en situaciones de emergencia. Se trata de una aspiración que apunta hacia un sistema de salud de cobertura universal.
Sin embargo, cuando la distancia entre ese compromiso constitucional y los servicios efectivamente accesibles se vuelve demasiado grande, la confianza en las instituciones se deteriora.
Un indicador de esa brecha es el gasto de bolsillo. Hoy, casi cuatro de cada diez guaraníes que se gastan en salud salen directamente del bolsillo de las familias, lo que equivale a cerca de 3% del Producto Interno Bruto. Si bien ese número es superior al promedio de América Latina, puede no representar lo que realmente gastan las personas. Con un sistema de salud fragmentado, el peso que recae sobre los hogares puede ser mayor en la práctica.
La Constitución dispone que la política económica debe promover el desarrollo económico y social. Asimismo, establece mecanismos para sostener financieramente la acción del Estado. Pero el cumplimiento efectivo de los derechos no depende únicamente de una mayor recaudación, sino también de instituciones capaces de transformar los recursos disponibles en servicios públicos de calidad.
Diversos diagnósticos coinciden en que la fragmentación institucional en el área de salud reduce la eficiencia del gasto y dificulta el acceso equitativo a los servicios.
Pasados más de tres décadas de vigencia de la Constitución, el desafío consiste en avanzar hacia una reforma institucional que consolide un verdadero sistema de salud integrado, coordinado y enfocado en la atención primaria. Se trata de fortalecer la capacidad del Estado para cumplir la Constitución vigente.
Reducir la distancia entre los derechos reconocidos por la Constitución y los servicios efectivamente disponibles fortalecerá la confianza en las instituciones.
