La Superintendencia de Salud investigó durante un mes las causas que rodearon a la muerte de Braulio Vázquez el pasado 28 de enero en el Hospital Central del IPS. Los familiares denunciaron que gastaron casi G. 11 millones y que hubo retrasos en la cirugía para el cateterismo.
Entre los principales hallazgos del informe final de 44 páginas se revela la demora para la atención y clasificación adecuada del cuadro clínico grave del sonidista Braulio Vázquez, además la falta de cumplimiento o de protocolos para los casos de derivación cuando hay máquinas fuera de servicio. Y el retraso de 48 horas para el procedimiento del cateterismo y ausencia de médicos en el Servicio de Hemodinamia en el Hospital Central.
Incluso, otras de las falencias refiere que la clasificación del paciente como código verde no corresponde al riesgo inherente de síntoma de “dolor de pecho”, cuya clasificación incidió en el retraso para el electrocardiograma para el diagnóstico durante su consulta en el Hospital Ingavi.
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Entre ellos, se destaca la “demora significativa” en la realización del electrocardiograma desde el primer contacto institucional, en un contexto en el cual no se encontraba disponible electrocardiógrafo funcional en el área de urgencias, intervalo prolongado entre trombólisis fallida y realización de angioplastia, es decir, se tardó 48 horas para concretarse el procedimiento.
También se citan la permanencia en sala común sin constancia documentada de monitorización continúa, demoras intra-servicio el día miércoles, incluyendo un intervalo no aclarado entre la declaración de operatividad técnica del equipo y la realización efectiva del procedimiento. Entre otros, también se menciona la demora en entrega de lista de insumos para cateterismo a pesar de que deberían ser provistos por el servicio con base en el vademécum.
Entre otros aspectos, se hace énfasis en la ausencia de un protocolo estructurado de activación directa entre urgencias Ingavi y hemodinamia del Hospital Central del IPS para eventos tiempo dependientes, divergencias entre el área médica y el área técnica respecto a la operatividad del equipo, sin mecanismo formal de resolución inmediata.
También que la dependencia de un único equipo operativo y ausencia de respaldo estructural pleno y la falta de trazabilidad documentada de criterios de priorización en la jornada del miércoles.
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Con relación a los insumos se detectó retrasos en el llamado de licitación, por lo que la familia de Braulio Vázquez tuvo que gastar G. 11 millones en la compra.
“La falta de respuesta y la demora injustificada son inaceptables, especialmente considerando la urgencia que ameritaba la adquisición de insumos para hemodinamia. Esta conducta podría afectar los principios de eficiencia y transparencia en la gestión pública, y poner en riesgo la salud y el bienestar de los asegurados del IPS”.
Añade “la paralización del proceso durante doce meses, desde enero de 2025 hasta diciembre de 2025, es un claro indicativo de la magnitud de la inacción y sus consecuencias. La omisión de presentar la declaración de responsabilidad en el plazo establecido, combinada con la falta de respuesta a las solicitudes de especificaciones técnicas, revela una cadena de inacciones que deben ser investigadas a fondo”.
Al respecto, los auditores recomiendan “en atención a la gravedad de los hechos” que se haga una investigación para esclarecer la demora de la licitación y que los antecedentes sean puestos a conocimiento del Ministerio Público.
Otras falencias
Con relación a los tiempos asistenciales, se detectó una atención inadecuada en el rango de dos horas y 21 minutos, que se tardó en hacerle el electrocardiograma. “Representa una demora significativa superior al estándar recomendado”.
Incluso señala que el hecho de que este servicio no cuenta con el equipo, y que solo pueda concretarse en el servicio tercerizado, incidió en el retraso. Este estudio está recomendado que se haga en los primeros 10 minutos desde la atención en urgencias.
Por otra parte, se detectó que no hay un protocolo del Servicio de Hemodinamia para la angioplastia de rescate.
El procedimiento se realizó en un plazo de 48 horas, posterior al diagnóstico. Sobre el punto se concluye que: “el intervalo entre trombólisis fallida y realización del procedimiento invasivo fue prolongado respecto de los estándares recomendados, aún cuando el paciente se encontraba clínicamente estable durante la espera”.
Al respecto de la derivación se revela que fue adecuada, pero no hay constancia en área de cuidados intensivos previo a la operación. El cateterismo se realizó posterior a 48 horas del ingreso a urgencias, situación que no se dio en el menor tiempo posible, según las recomendaciones.
“Debe consignarse que, conforme a la documentación desde el día martes el paciente no presentaba dolor torácico y se encontraba hemodinámicamente estable. No obstante, la estabilidad clínica no elimina el riesgo arrítmico ni la progresión del daño miocárdico en ausencia de repercusión mecánica efectiva”, dice técnicamente el informe.
Detalles del informe final de la auditoría
En el informe, entre los primeros hallazgos se detectó una demora de 21 minutos para la atención a Braulio Vázquez en urgencias por “el dolor de pecho” en el Hospital Ingavi del IPS el 26 de enero.
“No encontramos justificación documental por la cual se tuvo un retraso de 21 minutos entre el ingreso del paciente y su clasificación en el RAC”, dice el informe. Incluso, el profesional de salud responsable no se presentó a declarar ni justificó su ausencia.
Posteriormente, a las 14:00 tras un estudio de electrocardiograma se le diagnosticó infarto agudo de miocardio, por lo que recibió medicación. Mientras se gestionaba su traslado al Hospital Central, debido a que en Ingavi los tres equipos no funcionaban, desde diciembre del 2025, fecha que asumió el jefe de Urgencias.
Posteriormente, con el paso de las horas el diagnóstico pasó a ser “trombólisis fallida” por lo que urgía el traslado el Hospital Central para el cateterismo.
Recién, a las 20:26 del lunes 26 de enero se confirmó la disponibilidad de una cama y a las 22:00 recién ingresó al Hospital Central. Allí se volvió a confirmar la necesidad de “cateterismo urgente como única alternativa terapéutica”. Recién el martes a las 07:30 solicitaron la compra de insumos a los familiares, situación por la cual no puedo realizarse el procedimiento a la mañana.
Pero una vez provisto los insumos por parte de los familiares, al medio día el equipo presentó fallas. Debido a esta situación y a la falta de garantías del funcionamiento al 100% se suspendieron a las 15:30 todas las cirugías el 27 de enero, según el documento.
Braulio permaneció internado en sala común, y según el informe, no hay registros de monitoreo electrocardiográfico durante su internación, tras la suspensión del procedimiento.
Posteriormente, el 28 de enero a las 13:05 el paciente ingresó a Hemodinamia en espera del procedimiento. Pero, nuevamente se produjo una falla en el equipo, similar al día anterior, lo que impidió nuevamente el cateterismo. Finalmente, fue operado a las 19:00, pero no hay registros de los problemas técnicos del equipo.
Con relación a la activación de protocolo de contingencia ante inoperatividad, no se emitió un informe formal.
La Superintendencia de Salud detectó que en casos anteriores se derivaron pacientes al Hospital San Jorge ante las fallas de los equipos.
“No surge de la documentación analizada que, en el caso específico del paciente, objeto de auditoría, se haya formalizado solicitud de derivación externa durante los días 27 y 28".
También se detectó que no hay documentación de la existencia de un sistema formal institucional de registro electrónico específico para la activación y seguimiento de casos de síndrome coronario agudo con indicación de procedimiento invasivo.
“De las entrevistas surge que la activación del procedimiento dependía de la comunicación directa entre profesionales, sin constancia de un circuito protocolizado documentado para la activación automática del servicio de hemodinamia ante trombólisis fallida”.
