“Teníamos 80% de mortalidad al inicio y ahora estamos con 50%”

El Dr. Luis Carlos Báez, director médico del Instituto de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente (Ineram), cuenta en esta entrevista que con la asistencia respiratoria no invasiva evitan que el paciente dependa de entrada de un respirador porque de allí muchos no vuelven.

Y comenta un dato llamativo: Hasta el Ineram llegan en estado grave algunos pacientes que previamente consultaron, ya sea en el Instituto de Previsión Social (IPS) o en un sanatorio privado. Pero, en vez de ser internados, los envían a sus casas a guardar aislamiento y con el paso de los días, sin el ojo clínico encima, se complican.

–Si tuviera que comparar con aquellos primeros pacientes críticos de Covid, como el camionero chileno, ¿cómo describiría la situación actual en el Ineram?

–Realmente ha cambiado bastante desde aquel principio, desde los primeros días de marzo hasta hoy. Tanto ha cambiado el tipo de paciente y el número de pacientes. Anteriormente teníamos pacientes que no tenían muchas posibilidades (de sobrevivir), eran escasos. Fueron los meses de marzo y abril; en mayo no tuvimos inclusive ingreso a UTI. Pero, a partir de que se estableció la cuarentena inteligente, en junio, empezaron a aumentar los casos; en cuanto a cantidad y a gravedad y en cuanto a presión de las camas tanto convencionales como de UTI.

La situación cambió bastante y en algunos aspectos para mal y otros para bien, porque en este tiempo estuvimos adquiriendo más conocimientos acerca del manejo de este tipo de pacientes y hoy creo que estamos bastante fortalecidos y podemos hacer frente con mayor holgura ante el virus.

–¿Cuál es la fase más crítica de la enfermedad?

–Los primeros diez días, sobre todo, en el día ocho, nueve y diez es cuando se empieza a complicar el paciente. El deterioro es tan brusco cuando empieza a tener dificultad que de leve después pasa a claudicar en la parte respiratoria y es cuando demanda la atención.

–¿Cómo llegan los pacientes?

–Tenemos varias modalidades de ingreso: Los que son remitidos de otros servicios, ya sea público o privado, por alguna cuestión de espacio u otro problema. Llegan ya referidos como pacientes graves y tenemos ya esa remisión consensuada; les esperamos con la cama y el equipo médico. Otros tipos de pacientes son los que demandan la atención de forma voluntaria; ya sea que vienen en sus autos, en un taxi o en Uber y que llegan en algunas ocasiones en muy mal estado. Y, en estos últimos días, tuvimos la experiencia de que en un fin de semana prácticamente llegamos casi al 100% de las camas de terapia intensiva.

–¿De dónde son los que van por sus propios medios?

–Son pacientes que vienen del Departamento Central y de muchos barrios de Asunción los que tienen esa demanda voluntaria; pero con cuadros de mucha gravedad por las comorbilidades que presentan, justamente.

–¿Y qué referían estos pacientes o sus familiares?

–Y son pacientes que estaban siendo tratados, algunos en forma ambulatoria, otros en forma casera y son los que se complican. Cuando el médico pierde el ojo en el paciente, en la parte ambulatoria, se dan estas situaciones: Ya llegan en forma tardía y en forma muy deteriorada.

–¿Qué dice el protocolo, en ese sentido, porque imagino que un médico no le puede enviar a su casa a una persona con Covid y que tenga alguna comorbilidades?

–Y esas son las indicaciones. El protocolo del Ministerio es bastante amplio y sencillo en su entendimiento. Pero, muchas veces, hay colegas que salen de ese protocolo; los colegas que no están en la parte pública sobre todo y tenemos algunos problemillas, no digo que son maltratados; pero pierden ese contacto con el paciente por a o b motivos. Entonces, el paciente demanda atención en el sector público, pero de forma muy tardía.

–¿O sea que los cuadros clínicos de muchos pacientes se agravaron por una mala indicación médica?

–Sí, probablemente hay ese tipo de casos porque muchos ya fueron atendidos en periodo de la enfermedad; pero, después ese deterioro rápido es lo que se pierde cuando se le pierde el ojo al paciente.

–Esto es grave; ¿pusieron a conocimiento de Salud?

–Nosotros nos dedicamos enteramente a la atención. Hay otros organismos que mediante nuestros registros pueden tomar esa observación y hacer la investigación.

–¿Cuántos pacientes llegaron en esas condiciones?

–No tengo ese número, pero son varios casos. Así como te dije. Son de los barrios de Asunción y ciudades de Central. Los del interior vienen, generalmente, remitidos y también de los privados suelen remitir (pacientes) cuando es necesario.

–¿Y estas personas que llegan así consultaron antes en el privado?

–Tanto del IPS como en la parte privada consultan mucho la gente; y ya nos llegan muchas veces con sus resultados y con sus estudios. Porque hay que tener en cuenta que para atender a este tipo de pacientes, un centro debe tener un lugar para aislamiento; no se le puede poner al lado de otro paciente y muchas veces, sobre todo en los privados, no tienen esos espacios y tienen que remitir a otro lugar.

–¿Qué conocimientos obtuvieron estos meses sobre el tratamiento de pacientes?

–Hemos evolucionado bastante en ese aspecto. Empezamos primero con la Hidroxicloroquina y la Azitromicina. Surgieron estudios que indicaron que eso no estaba bien. Después, algunos pasaron a la Ivermectina, si bien nosotros no nos acoplamos a ese tipo de tratamiento. Y después surgió el tema del plasma y ahora estamos tratando a algunos pacientes con esta terapia. Pero lo más importante es el tema del oxígeno, porque los pacientes que vienen hasta nosotros son por insuficiencia respiratoria aguda. Entonces, el oxígeno es vital y en su variante de poder suministrarles y una de ellas es la gran protagonista: la cánula de alto flujo.

–¿De qué trata eso y qué cambios trajo consigo?

–Es un medio, se llama cánula nasal de alto flujo, que nos ha evitado ingresar a muchos pacientes que estaban cerca de usar respirador. Ese es un procedimiento que con dos puntas de cánula en la nariz el paciente recibe altas concentraciones de oxígeno y se sienten mucho mejor, están activos y conscientes; inclusive, pueden referir algún malestar. Y a muchos les hemos sacado la posibilidad de entrar a respirador y eso, realmente, es toda una novedad. Si bien no es un método nuevo, ya tiene sus años, pero en esta pandemia hizo su aparición y para nosotros aquí en el Ineram ha resultado sumamente eficaz y beneficioso tratar así a estos pacientes y no ingresarlos a respirador.

–¿Y eso redujo la mortalidad?

–Totalmente. Nuestros números son distintos a cuando empezamos. Teníamos prácticamente 80% de mortalidad, al inicio, cuando empezamos y ahora estamos con 50%; inclusive, en algún momento llegamos a estar con 40% de mortalidad.

–Y el tratamiento con plasma convaleciente, ¿qué me puede comentar al respecto?

–Tenemos buenos resultados en los pacientes jóvenes y que tienen poca comorbilidad; estando en el tiempo exacto del inicio (de la enfermedad). En los pacientes graves no tenemos buena respuesta de este tratamiento. Pero todos los pacientes que requieren alguna forma de oxígeno, ya sea por cánula o mascarilla, resultaron positivos con el plasma y avanzamos mucho. Casi 30 personas a quienes hemos dado el plasma y con buenos resultados. Es una experiencia aún muy promisoria; hay que hacer más números y analizar más.

–¿Qué se ganó con el plasma?

–Por lo que vemos ahora, hace dos meses que empezamos esto, es una rápida mejoría: En las primeras 24 a 48 horas el paciente empieza a requerir menos cantidad de oxígeno o disminuyen sus marcadores inflamatorios a nivel sanguíneo, que también es otro parámetro importante en esta enfermedad.

–¿Y se prescinde de otros medicamentos?

–Así mismo, no utilizamos. Aparte está la anticoagulación, la heparina, que es muy importante al igual que el oxígeno y el plasma en algunos pacientes.

–¿Heparina se usa junto al plasma?

–Sí, la heparina está luchando con nosotros porque, aparentemente, este virus tiene muchos proinflamatorios y esa inflamación produce muchos coágulos en todas partes del cuerpo.

La base de nuestro tratamiento es la oxígenoterapia, la heparina y el plasma en los casos leves a moderados, más de eso no requerimos. En algún momento se usó el remdesivir, creo que una o dos veces.

–¿Y por qué se dejó de usar el Remdesivir?

–Y porque no está en el protocolo del Ministerio todavía, creo que ahora la Dinavisa está por darle la licencia para que se venda en el mercado.

–¿Cómo están en ocupación?

–Estamos, digamos, respirando, ubicando a los pacientes. Esto es muy dinámico, de momento estamos muy apretados; se dan las altas en los distintos lugares donde tenemos pacientes con Covid y vamos distribuyendo de acuerdo a su condición de gravedad: Los que están cerca de terapia, van a terapia; están los que tienen que ir a aislamiento y los que van a sala convencional.

Es un manejo dinámico en esta gestión aquí en la parte de urgencias. En las camas convencionales, que estuvieron bastante tranquilas hasta la semana pasada, empezaron a aumentar a un 50% a 60% de ocupación. No así las camas de terapia, que llegan a 90% y 95%. La anterior fue una semana bastante difícil.

–¿Cuánto tiempo están internados los pacientes?

–En UTI no bajan a menos de 14 días, son dos a tres semanas. Nuestros éxitos fueron posteriores a las dos semanas; de los que vencieron al respirador, como le decimos nosotros. En los convencionales son de cinco a siete días de internación.

–¿Se redujo el tiempo de estancia con el plasma?

–Existe una tendencia, no podemos decir de forma concreta que el plasma disminuye el tiempo. Es una tendencia la reducción de la estancia de los pacientes con la utilización del plasma: Por lo menos dos a tres días menos. Aún faltan más números y comparar con las otras instituciones que también lo están utilizando, como el IPS y el Hospital Nacional.

–¿Cómo es el panorama en las salas de internación respecto a edades?

–Tenemos una variedad importante. Hay una gran cantidad de personas que están entre 40 y 60 años, la mayoría están en ese rango. Hay otro grupo pequeño que está entre 25 a 35 años y otro grupo pequeño que son los mayores de 65 años. En UTI son pocos los adultos mayores que salen victoriosos.

–¿A qué obedece que haya tantos jóvenes con cuadros graves?

–Realmente esta es una enfermedad que no ataca a todas las edades; menos del 5% son niños y adolescentes son pocos también. Pero, a partir de la mediana edad, 30, 40 y 50 años tenemos muchos porque en ese grupo etario ya hay mucha comorbilidad: Hay una obesidad importante, de hecho más de la mitad de la población tiene sobrepeso u obesidad; casi un 40% de la población tiene hipertensión y un 10% tiene diabetes. Hay esa contribución de esas comorbilidades para la gravedad. Impresionante es la cantidad de jóvenes, entre 40 y 50 años, que son obesos, hipertensos y diabéticos.

–¿Por qué están renunciando o no renuevan los médicos?

–En nuestro caso no es muy importante el tema de las renuncias, hubo unos cuantos tanto de enfermería como de médicos. Para hacer frente a esta enfermedad uno tiene que tener una formación básica; una fortaleza de espíritu forjada con los años de experiencia y un cierto grado de voluntad para cumplir con la misión de médico. Entiendo que esto espanta a todos, estresa a todos porque detrás de cada personal sanitario hay una familia. Todo depende de la forma en que uno maneja ese tipo de situaciones y eso no se enseña en la facultad, sino en la vida.

–También tienen que lidiar con los familiares de los pacientes. ¿Cuénteme cómo es?

–En un momento estamos todos contentos con los globos y carteles dándole el alta a un paciente, pero del otro lado, en otro momento, están los que no tuvieron la suerte de salir victoriosos y recibimos de ese lado improperios. Se dieron situaciones desagradables que realmente le bajonea bastante a uno.

–¿Qué es lo que más aflige al personal de blanco?

–Aparte del desgaste físico y mental, desgasta mucho esa intolerancia que en algún momento hubo porque cuando un paciente no gana, o muere, una parte de nosotros también va con él. Igualmente cuando un paciente sale para la casa nos sentimos muy contentos y felices y somos parte de esa felicidad de la familia. Nosotros estamos en la alegría y en la tristeza; estamos nadando en esas dos aguas.

–¿Pueden los médicos salir de vacaciones en este momento?

–Las vacaciones son un derecho consagrado. En el mes de octubre, generalmente, empieza el periodo vacacional cuando alguien puede anotarse si lo desea. Creo que no habría problemas ahí, es un derecho y hay que respetar. Lo que hay que estar pendientes es a los que ahora están con la necesidad de aislarse.

–Pero octubre de 2019 no era lo mismo que en octubre de 2020...

–Hay que manejar los criterios porque nos tocó una época de dengue bastante difícil, cuando se tuvieron que cambiar los días de vacaciones. Luego vino la pandemia y hay gente que todavía no salió de vacaciones o no completó sus días de vacaciones. Creo que este es el momento antes de continuar con esta pelea porque creo que va a seguir por unos meses.

–¿Cómo están con otras afecciones respiratorias, como influenza?

–Creo que la influenza se fue de vacaciones, prácticamente todo es Covid. Tenemos algunos casos de tuberculosis que requieren internación; también a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con asma. Pero hay casos esporádicos y reciben atención en un área totalmente distinta a los de Covid.